Ambulante Pauschalen erklärt: wann die Pauschale gilt — und wann TARDOC

Ambulante Pauschalen vergüten eine definierte ambulante Behandlung mit einem festen Betrag statt mit einer Liste von Einzelleistungen. Sie wurden zusammen mit TARDOC am 1. Januar 2026 eingeführt und decken standardisierte, klar abgrenzbare Eingriffe ab — typischerweise Tageschirurgie und andere geplante ambulante Prozeduren.

So funktioniert eine Pauschale

• Ein Fall, eine Pauschale. Die Pauschale deckt die definierte Behandlung inklusive der gebündelten Leistungen — oft auch Anästhesie- und Nachsorgekomponenten, die früher separat abgerechnet wurden.
• Auslösung nach Fallkriterien. Ob ein Fall unter eine Pauschale fällt, hängt vom Eingriff und definierten Fallmerkmalen ab — nicht davon, wie die Praxis lieber abrechnen möchte.
• Vorrang vor TARDOC. Trifft eine Pauschale zu, muss der Fall pauschal abgerechnet werden. Gebündelte Leistungen zusätzlich als TARDOC-Einzelpositionen abzurechnen, ist eine Regelverletzung.

Wo Praxen stolpern

Der häufigste Fehler im neuen System ist die Doppelverrechnung: TARDOC-Positionen für Leistungen zu codieren, die bereits in der Pauschale enthalten sind — in eine chirurgische Pauschale gebündelte Anästhesiepositionen sind der Klassiker. Der zweithäufigste: gar nicht zu erkennen, dass ein Fall pauschalenfähig ist, und Einzelpositionen zu senden, die der Versicherer zurückweist.

Der sichere Ablauf

1. 1Prüfen, ob der Fall einer Ambulanten Pauschale entspricht.
2. 2Wenn ja: die Pauschale abrechnen — und nichts, was darin gebündelt ist.
3. 3Wenn nein: TARDOC-Einzelpositionen codieren und Limitationen sowie Kumulationsregeln validieren.

Viali TARDOC führt diese Prüfung automatisch durch: Es erkennt Positionen, die bereits durch eine Pauschale abgedeckt sind, und validiert den Rest vor dem Versand gegen die offiziellen Tarifregeln.

Häufig gestellte Fragen

Was sind Ambulante Pauschalen?

Schweizer ambulante Fallpauschalen, eingeführt am 1. Januar 2026 zusammen mit TARDOC. Sie vergüten eine definierte ambulante Behandlung mit einem festen Betrag statt mit Einzelleistungspositionen.

Wann gilt eine Pauschale statt TARDOC?

Wenn Eingriff und Fallmerkmale einer definierten Pauschale entsprechen. Die Pauschale hat dann Vorrang und muss verwendet werden.

Darf ich die Anästhesie neben einer chirurgischen Pauschale separat abrechnen?

Nicht, wenn die Anästhesie in der Pauschale gebündelt ist. Gebündelte Leistungen zusätzlich als TARDOC-Positionen abzurechnen, ist Doppelverrechnung und wird zurückgewiesen.

Was ist der häufigste Fehler bei Pauschalen?

Doppelverrechnung von Leistungen, die bereits in der Pauschale enthalten sind — gefolgt vom Übersehen, dass ein Fall pauschalenfähig ist.